お申込みフォーム

初めての方もご安心ください。お申込み後は、対話をより深くご理解いただくための無料テキストをご覧いただけます。 下のフォームからお申込みいただくと、自動返信メールでお申込み後の流れをご案内いたします。

お申込み内容 １．ご希望の対話をお選びください。
※メンバーシップの方は、下記料金より毎回1,500円引きになります。

メールによる対話
　　￥11,000
電話による対話 60～90分
　　￥14,000
対面による対話 60～90分
　　￥18,000

【メンバーシップ限定】
　ハートメンテコース
電話による対話 45分
　　￥12,000
電話による対話 30分
　　 ￥9,000
２．メンバーの方・クーポンをご利用の方は、チェックしてください。

メンバーシップです。
　　 ￥－1,500
LINEクーポン利用します。
　　 ￥－500
　　半角コード：
３．対話の前に、あなたのハイヤーセルフからのメッセージをメールでお届けできます。

メッセージを希望します。
　　 ￥2,800
お名前(漢字)
例) 対話　花子
お名前(フリガナ)
例) タイワ　ハナコ
メールアドレス 今後、対話に使用されるアドレスをご入力ください。

再度入力してください。
都道府県
お電話番号 対話・ご連絡に使用されるお電話番号をご入力ください。
性別 男性　女性
年齢 歳
備考欄 下記の場合、ご事情をお知らせください。
・海外在住・過去のお申込み時から名字が変わった・お名前と振込人名義が一致しない場合など
ご利用規約と注意点 ご利用規約と注意点のページをお読みの上、内容に同意してお申込みください。

ご利用規約と注意点の内容に、同意して申込みます。


個人情報の取扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、対話を円滑に提供するためのみに利用します(法令による例外を除く)。 SSLにより個人情報や重要な情報を暗号化することで、データの盗聴や改ざんを防ぎます。