対話お申込みフォーム

下のフォームからお申込みの上、自動返信メールをご確認ください。

お申込み内容 1.LINE会員の方は、値引にチェック。
LINE会員値引 ¥-500
メンバーシップ値引 ¥-1,500
配信クーポンご利用 ¥-500
  半角コード:

2.お申込み種別を、一つ選択してください。

メールによる対話 ¥9,700
電話による対話60-90分 ¥12,800
対面による対話60-90分18,500 期間中半額 ➡¥9,250

【メンバー限定 ハートメンテコース
30分電話による対話 ¥7,500
45分電話による対話 ¥9,500


3.対話の前に、あなたのハイヤーセルフからのメッセージを、メールで送信することができます。

メッセージを希望します。 ¥2,400



4.『対話の心得』テキスト(無料)を必ずご請求ください。

送付は不要です。(すでにお手元にある場合)

送付してください。
PDFデータ(B5)をお渡しします。紛失された方もご請求ください。

郵送を希望します。
※送料無料3~6日でポスト投函。PDFデータをパソコンやタブレット等の大画面で(または印刷して)読むことができない場合のみ、こちらを選択してください(データはお渡ししません)
ご住所 ※広告物等を後日送付することはありません。
郵便番号: (数字7桁で以下自動入力されます)
都道府県:

例) ○○市△△区×丁目 1-2 (アパート・マンション名)
お名前(漢字)
例) 対話 花子
お名前(フリガナ)
例) タイワ ハナコ
メールアドレス 今後、対話に使用されるアドレスをご入力ください。

再度入力してください。
お電話番号 対話・ご連絡に使用されるお電話番号をご入力ください。
性別 男性 女性
年齢
備考欄 下記の場合、ご事情をお知らせください。
・過去のお申込み時から名字が変わった場合
・お名前と振込人名義が一致しない場合など

ご利用規約と注意点 ご利用規約と注意点のページまたは、下記のテキストをお読みの上、内容に同意してお申込みください。



ご利用規約と注意点の内容に、同意して申込みます。


個人情報の取扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、対話を円滑に提供するためのみに利用します(法令による例外を除く)。 SSLにより個人情報や重要な情報を暗号化することで、データの盗聴や改ざんを防ぎます。