お申込みフォーム

下のフォームからお申込みの上、自動返信メールをご確認ください。

お申込み内容 1. お申込み種別を、ご確認ください。

ハイヤーセルフに逢いたい人へのメッセージ ¥2,500



2. ご希望の方に、下記の資料を送付します。

資料送付は不要です。

下記の資料を送付してください。(送料無料3~5日でお届けします)
著書『セルフより愛を込めて』 ¥1,728

資料送付先 ※後日、広告物をお送りすることはありません。
郵便番号: (数字7桁で以下自動入力されます)
都道府県:

例) ○○市△△区×丁目 1-2 (アパート・マンション名)
お名前(漢字)
例) 山田 太郎
お名前(フリガナ)
例) ヤマダ タロウ
メールアドレス メッセージを受信されたいアドレスをご入力ください。

再度入力してください。
備考欄 下記の場合、備考欄にてご事情をお知らせください。
・過去のお申込み時から名字が変わった場合
・お名前と振込人名義が一致しない場合
・海外在住の場合など

アンケート1 以下の、簡単なアンケートに、ご協力をお願い致します。

あなたが今回、対話へのお申込みではなく、「ハイヤーセルフに逢いたい人へのメッセージ」にお申込みされるのは、どのような理由からですか? ※複数選択可。

メッセージを受けとりたいだけで、対話をする必要はないと思っている。
メッセージを受けとってみてから、対話をするかどうかを決めようと思っている。
メッセージを受けとることによって、いろいろなことを判断してみようと思っている。
メッセージを受けとって、自分の感覚と異なっていたらやめようと思っている。
その他(下記の理由)
アンケート2 あなたが「ハイヤーセルフに逢いたい人へのメッセージ」に申込んでみようと思われたきっかけと、理由をお聞かせください。
ご利用上の注意点 下記のご利用上の注意点をお読みの上、内容に同意してお申込みください。



ご利用上の注意点の内容に、同意して申込みます。


個人情報の取扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、メッセージを円滑に提供するためのみに利用します(法令による例外を除く)。 SSLにより個人情報や重要な情報を暗号化することで、データの盗聴や改ざんを防ぎます。