お申込みフォーム

ハイヤーセルフのメッセージは、あなたが「欲しい」と感じたタイミングでいつでもお申込みいただけます。 下のフォームからお申込みいただくと、自動返信メールでお申込み後の流れをご案内いたします。

お申込み内容	１.お申込み内容を、ご確認ください。 ハイヤーセルフのメッセージ 　　 ￥3,500 (※対話フォームからの同時お申込みなら￥2,800になります) ２．クーポンをご利用の方は、チェックしてください。 LINEクーポン利用します。 　　 ￥－500 　　半角コード：
お名前(漢字)	例) 対話　花子
お名前(フリガナ)	例) タイワ　ハナコ
メールアドレス	メッセージを受信されたいアドレスをご入力ください。 再度入力してください。
備考欄	下記の場合、ご事情をお知らせください。 ・海外在住・過去のお申込み時から名字が変わった・お名前と振込人名義が一致しない場合など
ご利用規約と注意点	ご利用規約と注意点のページをお読みの上、内容に同意してお申込みください。 ご利用規約と注意点の内容に、同意して申込みます。

個人情報の取扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、メッセージを円滑に提供するためのみに利用します(法令による例外を除く)。 SSLにより個人情報や重要な情報を暗号化することで、データの盗聴や改ざんを防ぎます。