メッセージ お申込みフォーム

下のフォームからお申込みの上、自動返信メールをご確認ください。

お申込み内容 1. お申込み種別を、ご確認ください。

ハイヤーセルフのメッセージ ¥3,500

2.LINE会員配信クーポンのご利用
 クーポンを利用する ¥-600
  クーポンコード: (半角英数字)
お名前(漢字)
例) 対話 花子
お名前(フリガナ)
例) タイワ ハナコ
メールアドレス メッセージを受信されたいアドレスをご入力ください。

再度入力してください。
備考欄 下記の場合、備考欄にてご事情をお知らせください。
・過去のお申込み時から名字が変わった場合
・お名前と振込人名義が一致しない場合
・海外在住の場合など

アンケート1 以下の、簡単なアンケートに、ご協力をお願い致します。

あなたが今回、対話のお申込みではなく「ハイヤーセルフのメッセージ」のみお申込みされるのは、どのような理由からですか? ※複数選択可。

メッセージを受けとりたいだけで、対話をする必要はないと思っている。
メッセージを受けとってみてから、対話をするかどうかを決めようと思っている。
メッセージを受けとることによって、いろいろなことを判断してみようと思っている。
メッセージを受けとって、自分の感覚と異なっていたらやめようと思っている。
その他(下記の理由)
アンケート2 「いい気分ドットコム」や個人サポートについて、ぜひご意見・ご感想・ご要望をお聞かせください。
ご利用規約と注意点 ご利用規約と注意点のページまたは、下記のテキストをお読みの上、内容に同意してお申込みください。



ご利用規約と注意点の内容に、同意して申込みます。


個人情報の取扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、メッセージを円滑に提供するためのみに利用します(法令による例外を除く)。 SSLにより個人情報や重要な情報を暗号化することで、データの盗聴や改ざんを防ぎます。