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お試し相談 ￥2,000


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著書『セルフより愛を込めて』 ￥1,728

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例) ○○市△△区×丁目 1-2 (アパート・マンション名)
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例) 山田　太郎
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例) ヤマダ　タロウ
メールアドレス お試し相談に使用されるアドレスをご入力ください。

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性別 男性　女性　それ以外
年齢 歳
備考欄 下記の場合、備考欄にてご事情をお知らせください。
・お名前と振込人名義が一致しない場合
・海外在住の場合など
アンケート１ 以下の、簡単なアンケートに、ご協力をお願い致します。
お試し後、検討されているお申込み内容を教えてください。 ※複数選択可。

メールによる対話
電話による対話
対面による対話
ハイヤーセルフに逢いたい人へのメッセージ
お試しのみで終了
アンケート２ 対話をする前にお試しをされるのは、どのような理由からですか？ ※複数選択可。

お試しをしてみて、嫌なことを言われたらやめようと思っている。
お試しをすることによって、いろいろなことを判断してみようと思っている。
お試しをして満足したら、終わろうと思っている。
お試しをして、自分の感覚と異なっていたらやめようと思っている。
その他(下記の理由)
アンケート３ あなたが『人生を変える対話』のお試しをしてみようと思われたきっかけと、理由をお聞かせください。
ご利用上の注意点 ご利用上の注意点のページまたは、下記のテキストをお読みの上、内容に同意してお申込みください。



ご利用上の注意点の内容に、同意して申込みます。


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