お申込みフォーム

下のフォームからお申込みの上、自動返信メールをご確認ください。

お申込み内容 1.お申込み種別を、一つ選択してください。

メールによる対話 ¥9,200
電話による対話 ¥12,600
対面による対話 ¥28,800

メンバーシップ限定メニュー】
30分電話による対話 ¥7,000
45分電話による対話 ¥9,000


2.LINE会員値引を、ご利用いただけます。
 メンバーシップの方はチェック ¥-1,500
 LINE配信クーポン利用 ¥-500
  クーポンコード: (半角英数字)


3.対話の前に、あなたのハイヤーセルフからのメッセージを、メールで送信することができます。

メッセージを希望します。 ¥2,800



4.『対話の心得』テキスト(無料)を必ずご請求ください。

送付は不要です。(すでにお手元にある場合)

テキストを送付してください。
『対話の心得』テキスト ¥0
PDFデータ(B5)を送付します。紛失された方もご請求ください。

※テキストを郵送でご希望の方は下記にお知らせください。

資料送付先 ※広告物等を後日送付することはありません。
郵便番号: (数字7桁で以下自動入力されます)
都道府県:

例) ○○市△△区×丁目 1-2 (アパート・マンション名)
お名前(漢字)
例) 対話 花子
お名前(フリガナ)
例) タイワ ハナコ
メールアドレス 今後、対話に使用されるアドレスをご入力ください。

再度入力してください。
お電話番号 対話・ご連絡に使用されるお電話番号をご入力ください。
性別 男性 女性
年齢
備考欄 下記の場合、ご事情をお知らせください。
・過去のお申込み時から名字が変わった場合
・お名前と振込人名義が一致しない場合など

ご利用規約と注意点 ご利用規約と注意点のページまたは、下記のテキストをお読みの上、内容に同意してお申込みください。



ご利用規約と注意点の内容に、同意して申込みます。


個人情報の取扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、対話を円滑に提供するためのみに利用します(法令による例外を除く)。 SSLにより個人情報や重要な情報を暗号化することで、データの盗聴や改ざんを防ぎます。