電話による対話 お申込みフォーム
  1. 下のフォームからお申込みの上、自動返信メールの内容に従って、お手続きを進めてください。
  2. ご利用上の注意点の内容は、お申込みの前に必ずご確認ください。

お申込み
内容

1.お申込み種別を選択してください。

当システムでの対話が、はじめての方
【新規】電話による対話(単発コース)¥7,000

当システムでの対話が、2回目以降の方
【長期】電話による対話(単発コース)¥5,000
【長期】電話による対話(3回コース)¥13,500
【長期】電話による対話(6回コース)¥24,000

※電話料金は、含まれています。


2.対話の前に、あなたのハイヤーセルフからのメッセージを、メールで送信することができます。

メッセージを希望します。 ¥2,000



3.『対話の心得』テキスト(無料)を、お持ちでない方に送付致します。

資料送付は不要です。(すでにお手元にある場合)

下記の資料を送付してください。※送料無料。
資料
送付先
郵便番号: (数字7桁で以下自動入力)
都道府県:

例) ○○市△△区×× 1-2 (アパート・マンション名)
お名前
(漢字)

例) 山田 太郎
お名前
(フリガナ)

例) ヤマダ タロウ
メール
アドレス
今後、対話に使用されるアドレスをご入力ください。

(再度入力)
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番号
携帯可。対話に使用される電話番号をご入力ください。
(半角数字)
性別 男性 女性
年齢
備考欄 下記の場合、備考欄にてご事情をお知らせください。
・お名前と振込人名義が一致しない場合
・過去のお申込み時から名字が変わった場合など

ご利用上
の同意
ご利用上の注意点の内容に同意して申込みます。

   
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  1. 個人情報は、当サポートを円滑に提供するためのみに利用します。(法令による例外を除く)
  2. 個人の秘密は厳守し、他に提供・公開することはありません。
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